J. J. López-Ibor Aliño
J. I. Pastrana Jiménez
S. Cisneros Flores
M.a I. López-Ibor Alcocer
La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica cuya eficacia va quedando confirmada con la evidencia. La estimulación repetitiva (rTMS) del área dorsolateral prefrontal izquierda (LDLPF) con frecuencias entre 10 y 20 Hz se ha mostrado eficaz en depresión mayor.
En el presente artículo se analizan retrospectivamente los tratamientos realizados mediante TMS sobre LDLPF a 20 Hz con una intensidad del 70% en un protocolo de 10 sesiones sobre 107 pacientes (41 varones y 66 mujeres) por presentar sintomatología depresiva resistente al tratamiento farmacológico en distintas patologías. Los pacientes habían realizado previamente dos intentos psicofarmacológicos adecuados en tiempo y dosis, y en caso de no responder a ningún tratamiento convencional eran considerados candidatos para terapia electroconvulsiva (TEC). El 62,7% eran trastornos del humor, un 13,1% trastornos obsesivo- compulsivos (TOC), un 7,5% eran trastornos cognoscitivos, un 4,7% trastornos de personalidad y un 3,7% fueron trastornos psicóticos. La edad media del grupo fue de 49,98 años (d.e. = 17,09).
Los resultados globales muestran que la TMS aportó algún grado de mejoría en el 48,6%, aunque sólo la mitad, el 24,3% la mantenía más allá de la semana 12. La eficacia por diagnósticos aporta diferencias significativas a favor de los trastornos afectivos; en el caso de los trastornos bipolares en fase depresiva presentan una mejoría del 88,9%, mantenida en el 66,7 % de los pacientes tratados. No se encontraron di- ferencias de eficacia dentro de cada uno de los grupos diag- nósticos en función del sexo, edad o presencia de trastornos de la personalidad. La TEC presentó una eficacia similar a TMS en el grupo en el que se tuvo que aplicar en comparación con el grupo general. Se propone la realización de nuevos estudios con la inserción de la TMS en los protocolos de tratamiento de depresión resistente en un escalón previo a la TEC e incluso sin haber agotado las vías farmacológicas, con las que podría combinarse para su potenciación.
Palabras clave:
estimulación magnética transcraneal, depresión, TEC
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(2):87-93
Efficacy of Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) in depression: naturalistic study Transcranial magnetic stimulation (TMS) is a te- chnique is which the evidence has been confirming its efficacy. Repetitive stimulation (rTMS) of the left pre- frontal dorsolateral (LPFDL) area with frequencies bet- ween 10 and 20 Hz has been shown to be effective in major depression.
This article presents the prospective analysis of the treatments performed using TMS on LPFDL at 20 Hz with an intensity of 70% in a protocol of 10 sessions on 107 patients (41 male and 61 female) due to drug treatment resistant depressive symptoms in different conditions. The patients had previously undergone two psychopharmacological attempts with adequate dosage and time, who had been considered candidates for elec- troconvulsive therapy (ECT) if they did not respond to any conventional treatment. A total of 62.7% had mood disorder, 13.1% obsessive-compulsive disorders (OCT), 7.5% cognitive disorders, 4.7% personality disorders and 3.7% were psychiatric disorders. Mean age of the group was 49.98 years (SD = 17.09).
The global results showed that the TMS provided some degree of improvement in 48.6%, although only half, that is 24.3%, maintained it beyond week 12. Effica- cy by diagnoses showed a significant difference in favor of affective disorders. In the case of bipolar disorders in the depressive phase, there was improvement in 88.9%, which was maintained in 66.7% of the patients treated.
No differences in efficacy were found within each one of the groups diagnosed based on gender, age or presence of personality disorders. The efficacy of the ECT was similar to the TMS in the group in which it had to be applied in comparison with the general group. New studies are pro- posed with the inclusion of the TMS for resistant-depres- sion treatment protocols in a step prior to the ECT and even before all the drug treatments had been attempted, combining it with them for their potentiation.
Key words:
Transcranial Magnetic Stimulation, Depression, ECT
INTRODUCCIÓN
La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica de implantación progresiva aprobada para su uso en depresión resistente1 en la Unión Europea, Canadá, Australia y EE.UU. Se trata de un procedimiento bien tolerado y con efectos secundarios poco frecuentes y poco intensos que muy raramente obligan a la retirada del tratamiento en adultos 2,3 o en niños4. La TMS, que apenas cuenta con 20 años de antigüedad, fue inicialmente concebida para el estudio no invasivo de la conducción del tracto corticoespinal, raíces medulares y nervio periférico de humanos5. Su utilización de forma repetitiva (rTMS) resulta terapéutica en enfermedades neuropsiquiátricas ligadas a alteraciones de la excitabilidad6.
El fundamento de la acción terapéutica de esta técnica permanece ligado al principio de inducción electromagnética descubierto por Faraday en 1831 por el que se relacionan la energía eléctrica y los campos magnéticos. De forma simplificada se puede decir que la estimulación magnética transcraneal produce una corriente eléctrica específicamente en zonas concretas del cerebro, que en función del tipo de campo aplicado producirá aumento o disminución de la excitabilidad neuronal. Así, los estudios clásicos de Pascual- Leone7 propugnaban un aumento de la excitabilidad ligado al aumento de la frecuencia del campo magnético. Sin embargo, estudios recientes8 señalan que dicho aumento de la excitabilidad se encuentra ligado a un período consecutivo de disminución de la excitabilidad de forma refractaria durante unos 30 minutos. Neuroquímicamente la TMS se encuentra asociada a cambios en el metabolismo del triptófano y de la serotonina en áreas límbicas9 y a normalización del factor neurotrófico derivado del cerebro (brain-derived neurotrophic factor, BDNF)10, como sucede en los tratamientos eficaces de la depresión.
Estudios con TMS sobre la actividad de la corteza re- frontal dorsolateral (DLPF) detectan una asimetría con hipoactivación de la izquierda frente a la derecha11-13. Por ello, según las investigaciones de Pascual-Leone (1995) es posi- ble utilizar altas frecuencias (10-20 Hz) sobre el hemisferio izquierdo o bajas frecuencias (1-2 Hz) sobre el hemisferio derecho para conseguir el mismo efecto de recuperación de la simetría. Múltiples estudios se van abriendo camino sobre la eficacia de esta técnica con altas frecuencias sobre DLPF izquierdo o con bajas frecuencias sobre DLPF derecho14-16, incluso en casos de depresión bipolar17.
Los efectos secundarios son escasos y de poca importan- cia, no suelen ir más allá de sensaciones dérmicas atípicas. No se conocen fallecimientos por esta técnica en las más de 10.000 sesiones de tratamiento realizadas2,3, por lo que progresivamente van apareciendo estudios que prolongan el período de aplicación más allá de las clásicas 10 sesiones iniciales, mejorando los resultados de rescate y de mantenimiento del efecto17,18.
Con frecuencia, en la clínica real resulta complicado limpiar de fármacos al paciente, por ello se diseñaron estudios que los incluyeran y se demostró una eficacia similar a ellos, aunque inferior a TEC19, que mejoraba cuando se utilizaba de forma conjunta20.
Con el fin de optimizar los recursos, se han buscado pre- dictores de respuesta positiva. Entre ellos parece encontrarse la menor edad21, la ausencia de comorbilidad ansiosa y la menor duración del episodio actual22, determinados polimorfismos del BDNF23 o la ya señalada asimetría electroencefalográfica prefrontal24.
La depresión es una enfermedad que con frecuencia no se presenta aislada, sino como parte de un complejo sindrómico. Por ello también se han realizado estudios que demuestran la eficacia en estos casos, como en enfermos de Parkinson con depresión 25. Síntomas afectivos como la preocupación autista de la esquizofrenia presentó mejoría en algún estu- dio26. En esta enfermedad también se ha señalado su posible utilidad en las alucinaciones auditivas 27,28, aunque existen estudios discrepantes 29 al respecto. También existen líneas abiertas de estudio de la eficacia de TMS en PTSD30,31, de su falta de efecto en trastornos obsesivo-compulsivos (TOC)32,33 o de la fisiología y posibilidades de tratamiento en trastornos por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)34. La TMS también ha sido estudiada en campos no psiquiátricos como la disminución del dolor35 o los tinnitus36.
MATERIAL Y MÉTODO
Con el fin de evaluar la verdadera eficacia de la aplicación de la TMS en la práctica clínica real, se decidió reevaluar todos los casos en los que fue aplicada entre enero de 2003 y junio de 2008. De esta forma se puede evaluar su eficacia en distintos diagnósticos del espectro depresivo y en otras patologías sobre las que hay poca información.
Se formularon como criterios de inclusión el ser mayor de 16 años de edad, tener sintomatología afectiva que no respondiera a dos intentos psicofarmacológicos adecuados en tiempo y en dosis, la firma del consentimiento informado y la ausencia de criterios de exclusión. Éstos se componían de presencia de patología cerebral irritativa secundaria a las distintas formas de epilepsia o de masas o sangrados intracraneales, además de ser menor de 16 años de edad.
El tratamiento estándar realizado consistía en 10 sesiones, una por día, de estimulación (9,37 de media; desviación estándar [d.e.] = 2,93) con una intensidad del 70% del umbral motor (69,93 de media; d.e. = 2,28) con una frecuencia de señal de 20 Hz (19,49 de media; d.e. = 2,96). La zona intencionalmente estimulada correspondía con el área dorsolateral prefrontal izquierda (LDLPF). El 100% de los pacientes se encontraba en tratamiento farmacológico con distintos antidepresivos y no se realizaron cambios en las 2 semanas previas a la TMS ni en las 4 posteriores. De esta forma el factor fármaco queda aleatorizado y no se considera influyente ni analizable sobre el resultado de la técnica. La máquina utilizada es una Magstim Rapid with Booster Set- up (fig. 1).
La respuesta a la TMS fue considerada en términos clínicos como ausente si no había cambios en la sintomatología afectiva en las 4 semanas posteriores al tratamiento según la valoración del psiquiatra responsable. En la respuesta positiva existían estos cambios y se mantenían más allá de las 12 semanas. La mejoría inestable era la que superaba las 4 semanas pero no las 12. La respuesta a la TEC en los casos que precisaron dicha técnica ante la ausencia de respuesta a TMS, fue evaluada de la misma forma.
Con el fin de realizar el estudio estadístico de aplicaron las técnicas adecuadas al efecto mediante el programa informático SPSS 14.0.
RESULTADOS
El total de pacientes que aceptaron tratarse es de 107, 41 (38,3%) varones y 66 (61,7%) mujeres. La edad media de los pacientes era de 49,98 años ([16-87]; d.e. =17,09), sin diferencias significativas entre sexos, 50,83 años ([22-87]; d.e. =18,03) en varones y 49,45 ([16-81]; d.e. = 16,59) en mujeres. Sí existió diferencia significativa entre los trastor- nos cognoscitivos (76,50 años; [66-87]; d.e. =7,45) y el resto del grupo (t =–9,32; p < 0,01). Ningún paciente presentó efectos secundarios a la técnica que obligara a la suspensión del tratamiento de estimulación transcraneal.
Los diagnósticos por grupo más frecuentes fueron los del grupo de los trastornos afectivos (62,7%), tal como se observa en la tabla 1. Le sigue el trastorno obsesivo-compulsivo (13,1%), trastornos cognoscitivos (7,5%), trastornos de personalidad (4,7%) y trastornos psicóticos (3,7%). Aparece diferencia significativa entre sexos en la mayor frecuencia de trastornos cognoscitivos (delirium y demencia) (χ2=18,79; p < 0,001) en varones (14,6%) frente a mujeres (3,0%) y en trastornos afectivos (distimia, trastorno depresivo episodio único o recurrente, y trastorno bipolar episodio depresivo) (χ2=13,64; p < 0,001) en mujeres (72,73%) frente a varones (46,34%). La presencia de trastornos de personalidad, fue del 22,4%, sin diferencias por sexos en general ni en particular en ninguno de los diagnósticos del eje I.
El resultado de la TMS, considerado de forma global, proporciona algún tipo de mejoría en el 48,6%, que resulta estable en el 24,3%. Los resultados por diagnósticos (tabla 2) muestran mayor eficacia de esta técnica en los trastornos afectivos (χ2= 8,92; p < 0,01), especialmente en depresión recurrente y en trastorno bipolar. De hecho, en el trastorno bipolar la mejoría alcanza el 88,9%, que resulta estable en el 66,7%. En ninguno de los trastornos afectivos se pudo encontrar diferencia en la eficacia de la TMS en función del sexo o de la presencia de trastornos de la personalidad.
Los resultados de la TMS en caso de presencia de trastornos de personalidad, como diagnóstico principal o como patología comórbida (tabla 2), no tuvieron disminución de eficacia estadísticamente significativa ni considerando el grupo general ni los grupos diagnósticos de mayor eficacia, como los trastornos afectivos, aislados o conjuntamente.
La TEC (tabla 3) se aplicó a un total de 20 pacientes, 15 mujeres y 5 varones, con un resultado global de mejoría del 75,0 %, que resulta mantenida en el 35,0 %. En los trastornos depresivos fue requerido en 7 de los 26 episodios 90 Actas Esp Psiquiatr 2010;38(2):87-93 32
J. J. López-Ibor Aliño, et al. Eficacia de la estimulación magnética transcraneal en depresión. Estudio naturalístico únicos y en 6 de los 22 episodios recurrentes, sin mostrar cambios significativos en la distribución por sexos entre los tratamientos aplicados. En los trastornos afectivos la TEC proporcionó mejoría en el 84,6%, que resultó mantenida en el 17,5% de los casos. No se pudieron apreciar diferencias significativas en el resultado de la TEC entre las distintas patologías.
DISCUSIÓN
Los estudios retrospectivos, especialmente los naturalísticos, no permiten controlar muchas de las variables que escapan al control que se puede ejercer en los ensayos clínicos. Sin embargo, permiten la realización de grupos con tamaño muestral mayor y tomar una idea más real de la verdadera eficacia de una técnica. Así, aunque se podrían realizar grupos más controlados y dirigidos, la criba eliminaría comorbilidad o la consideración del factor tiempo en forma de mejoría estable y la respuesta posterior a otros tratamientos en casos no respondedores. Nuestro estudio nos ha permitido estudiar con claridad la importancia del factor tiempo y la estabilidad de la respuesta positiva a la TMS.
La zona estimulada, la corteza DLPF izquierda, y la for- ma de estimularla, con alta frecuencia, es la más utilizada en los ensayos clínicos realizados en patología depresiva14,15,18. Progresivamente, tras haber quedado demostrada la eficacia de la TMS, los estudios que se realizan tienden a buscar la secuencia en la que insertar la técnica dentro del protocolo, por lo que incluyen la utilización de fármacos, tal como se hace en la práctica clínica real19,20. Por ello creemos que nuestro protocolo de tratamiento mediante la TMS se encuentra avalado por la literatura al respecto.
Nuestro grupo tiene una edad similar a la de los otros estudios en depresión14,15,18-20 o en otras patologías26,29,32,33. Pese a que la edad es considerada como factor pronóstico negativo para la eficacia de la TMS21,22, no hemos podido replicar esta observación, ni siquiera cuando purificamos los grupos por diagnósticos y lo analizamos en los de mayor eficacia, como los trastornos afectivos. Es posible que la edad como factor pronóstico negativo encontrado en otros estudios sea un factor de confusión asociado a la presencia de síntomas afectivos precoces en el inicio de un futuro trastorno cognoscitivo. Tampoco hemos encontrado importancia pronóstica en el resultado de la TMS a la presencia de trastorno de la personalidad como diagnóstico principal o secundario. Da la sensación de que el mecanismo de acción de la TMS está muy ligado a la fisiopatología del trastorno depresivo, como apuntan los factores pronósticos encontrados en los estudios de Cheeran23 y Funk24.
En los ensayos clínicos realizados en depresión con la TMS como técnica única 14,15,18 se restringe el tratamiento únicamente a los diestros. Dado el rango de edad de la muestra 37,38 y la irregularidad en la distribución de zonas reguladoras 39-42 o su intercomunicación en los zurdos 43-45 se decidió no estimar la dominancia de los pacientes. En esta franja de edad existe una alta prevalencia de zurdos contrariados en la población española debido a factores educacionales tendentes a la corrección de la zurdera en pos de una supuesta normalización social37,38. Por ello hay que considerar en esta población que la lateralización en las tareas no correlaciona adecuadamente con la lateralización cerebral.
Los resultados obtenidos en nuestra experiencia con- cuerdan con la literatura sobre el tema. Así, la práctica ausencia de efectos secundarios registrados en los ensayos clínicos 2,3 se mantiene en el nuestro, en el que no se tuvo que retirar ningún tratamiento por intolerancia. Por otro lado, la baja eficacia global que registramos, parece deberse a que la TMS sobre el síntoma depresivo independientemente de la enfermedad en la que se presente no resulta efectiva. Especialmente cuando nos centramos en técni- cas en las que se vienen obteniendo resultados negativos, como el TOC o los cuadros psicóticos, tal como resulta en los estudios previos26,29,32,33.
Los resultados positivos en el grupo de los trastornos afectivos resultan similares a los de los estudios con TMS en depresión14-16,35. Es especialmente significativa la eficacia que se presenta en nuestra serie en las fases depresivas del trastorno bipolar, como sucede en el trabajo de Dell’Osso17. De acuerdo con dicho trabajo, la magnífica tolerancia de la técnica y la eficacia, es posible plantear la utilización de la TMS como tratamiento de mantenimiento en la prevención de recaídas en fase depresiva o en una secuencia precoz de dicho tratamiento.
En nuestro esquema de tratamiento la TMS se sitúa previa a TEC. Si atendemos a los resultados globales, la TEC parece superior a TMS, pero cuando analizamos su eficacia por diagnósticos, no apreciamos diferencia con TMS en los trastornos afectivos. Por ello, dada la baja prevalencia de efectos secundarios de la TMS y sencillez de aplicación se debiera plantear su utilización de forma previa a TEC, tal como se viene proponiendo previamente16,19. Precisamente por los mismos motivos no sería preciso esperar a más de 3 tratamientos farmacológicos adecuadamente realizados, incluyendo la potenciación farmacológica, para plantear la estimulación magnética.
CONCLUSIONES
La TMS es una técnica segura y fiable que no comporta efectos secundarios ni complicaciones de gravedad, lo que la convierte en una técnica de fácil aplicación, en especial cuando se la compara con TEC.
33 Actas Esp Psiquiatr 2010;38(2):87-93
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J. J. López-Ibor Aliño, et al. Eficacia de la estimulación magnética transcraneal en depresión. Estudio naturalístico.
La estimulación del área prefrontal dorsolateral del hemisferio izquierdo (LDLPF) mediante TMS en pacientes con síntomas depresivos es más eficaz si éstos corresponden a trastornos afectivos que sí corresponden a otras patologías.
La TMS sobre LDLPF muestra una eficacia similar a la de TEC en los trastornos afectivos en los que se tuvo que aplicar.
Por todo ello la TMS podría insertarse en los protocolos de tratamiento de la depresión resistente en un paso previo a TEC, incluso de forma coadyuvante a un tercer ensayo farmacológico adecuado. A tal efecto puede ser interesante la identificación de áreas a estimular o inhibir mediante la utilización de técnicas diagnósticas de neuroimagen.
Es preciso seguir realizando estudios, tanto naturalísticos como el actual, como ensayos clínicos aleatorizados, multicéntricos y con muestras grandes que confirmen los datos aquí aportados y que puedan confirmar posibles factores de pronóstico positivo o de respuesta negativa.
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