Abstract
Depression affects people of all ages and social conditions and from all countries. The treatment of rTMS in the clinical application of depression is the most studied treatment. Major Depression Disorder (MDD) is a mental illness that the person who suffers from it most compromises their quality of life. Clinical data of patients with inadequate response to treatment with psychotropic drugs and psychotherapy have been evidenced in up to 50% of patients, and there is no improvement in 10–20% despite multiple and aggressive treatments. These patients do not respond to these treatments and these subjects could be candidates for non-invasive neuromodulation procedures with rTMS. At the Nina Institute of Clinical Neurosciences, in January 2019 a 21-year-old female patient arrived who, when measuring her mental condition with the Hamilton Scale of Depression, presented 26 and the Zung Test of depression presented 71 points, both coincide with her examination mental disorder of major depression. She had no history of depression, no had used psychotropic drugs. It was decided to apply repetitive transcranial magnetic stimulation as monotherapy. The application parameters of the EMTr were: 10 Hz, 120% of motor threshold (MT), left dorsolateral prefrontal cortex ( DLPFC ) 30 minutes per session in four weeks, were completing 20 sessions. The majority of clinical studies with EMTr for the treatment of MDD have shown decreased scores on the Hamilton Depression Scale by applying high-frequency stimulation on the left dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) and low-frequency stimulation on the right DLPFC for mood and anxiety treatments. In conclusion, rTMS in patients with Major Depression Disorder who do not respond to pharmacological treatment is effective and safe.
Keywords: Depression, major depression, neuromodulation treatment, repetitive transcranial magnetic stimulation, major depression treatment.
La depresión es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración (1).
La depresión afecta a personas de todas las edades y condiciones sociales y de todos los países. Provoca angustia mental y afecta a la capacidad de las personas para llevar a cabo incluso las tareas cotidianas más simples, lo que tiene en ocasiones efectos nefastos sobre las relaciones con la familia y los amigos y sobre la capacidad de ganarse la vida. En otras palabras, la depresión duele (1).
Algo preocupante es que la depresión puede provocar el suicidio en dos grupos de poblaciones entre las personas de 15 a 29 años de edad y en personas mayores de 60 años. En las poblaciones geriátricas la depresión se considera el trastorno mental de mayor incidencia, donde se describe que de un 15 a un 65% han padecido alguna vez depresión (1).
La estimulación magnética transcraneal (EMT) es un tratamiento de neuro- modulación, no invasivo, que produce estimulación cerebral y se basa en la capacidad de un campo magnético generado para penetrar el cerebro. Esta técnica se puede aplicar con un solo pulso, en pares de estímulos separados por intervalos o en trenes de estímulos repetidos a varias frecuencias, conocida esta última como Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva ( EMTr) (2).
Tiene un mecanismo de acción todavía en estudio, pero se sabe que la EMTr puede modular la excitabilidad de la corteza cerebral, por lo cual se ha vislumbrado como una posible herramienta diagnóstica y terapéutica en el área de neuropsiquiatría.
Si explicamos lo que ya se sabe de su mecanismo de acción más detallado, la EMTr produce un campo magnético que puede tener suficientes magnitud y densidad para despolarizar las neuronas del tracto cortico-espinal directamente a través del cono axonal o indirectamente por medio de interneuronas (3). También la EMTr induce cambios en los sistemas de neurotransmisión, serotonina, dopamina, receptores de NMDA, taurina, aspartato y serina, y puede regular la expresión de algunos genes como c-fos y c-jung, importantes para la plasticidad sináptica (3-5). Además, Li y col. observaron mediante imágenes de resonancia magnética transcraneal que, al utilizar EMT de 1Hz sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (DLPFC) siglas en inglés, se producía un aumento inmediato en el flujo sanguíneo local y en corteza prefrontal medial bilateral, corteza orbital derecha, hipocampo izquierdo, núcleo medio-dorsal del tálamo, putamen, ínsula y giro temporal bilateral (6). Estos datos indican que la EMT, además de producir cambios en la corteza cerebral estimulada, influye en la actividad de otras regiones corticales y subcorticales a través de diversos circuitos y conexiones cerebrales (6).
Varios mecanismos de la EMTr pueden intervenir en la regulación funcional como la plasticidad sináptica (el más explorado), cambios en la excitabilidad de las redes neuronales, activación de asas de retroalimentación y la meta-plasticidad, entendida como la plasticidad de la plasticidad sináptica (7).
El tratamiento de la EMTr en la aplicación clínica de la depresión es el tratamiento más estudiado. Se ha visto que puede producir mejoría en más de 40% en pacientes con depresión resistentes a las medicaciones (8). El Trastorno de Depresión Mayor (TDM) es una enfermedad mental que la persona que lo padece le compromete mayormente su calidad de vida. Se han evidenciado datos clínicos de pacientes con inadecuada respuesta al tratamiento con psicofármacos y con psicoterapia hasta en el 50% de los pacientes, y es nula la mejoría en un 10–20% a pesar de tratamientos múltiples y agresivos. Estos pacientes no responden a estos tratamiento y estos sujetos podrían ser candidatos a procedimientos de neuromodulación no invasiva con la EMTr (9,10). La mayoría de estudios clínicos con EMTr para el tratamiento del TDM han evidenciado disminución de las puntuaciones en la Escala de depresión de Hamilton aplicando estimulación de alta frecuencia sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (DLPFC) siglas en ingles y de baja frecuencia sobre la DLPFC derecha (11). Algunos estudios han estimulado la DLPFC derecha o las dos cortezas de manera simultánea. La eficacia demostrada de la EMTr es mayor que con placebo (el 37 frente al 20%) y puede deberse a la inhibición sobre la corteza prefrontal dorsolateral derecha o estimulación sobre la izquierda, aunque algunos pacientes pueden tener respuesta paradójica. El mecanismo de acción sobre la depresión se desconoce; sin embargo, se propone que modula la actividad cortical y circuitos neuronales asociados con el control del estado de ánimo (12,13). Existen varios parámetros que modifican la respuesta a la EMTr, tales como la intensidad del estímulo (80–110% del Umbral Motor), el número total de estimulaciones (120–2.000) y de sesiones (5–20). En estudios recientes se demostró que pulsos de mayor intensidad, mayor número de estimulaciones o cursos de tratamientos más prolongados, ausencia de psicosis, menor edad y previa respuesta a la estimulación predicen una buena respuesta (13).
El protocolo propuesto para el TDM es estimular la DLPFC izquierda diariamente (lunes-viernes) durante 4–6 semanas usando 10Hz, 3.000 pulsos por sesión con un 100–120% del UM, que ha obtenido una eficacia demostrada mayor que con placebo (el 37 frente al 20%) (13).
En el Instituto Nina de Neurociencias Clínicas, en enero de 2019 llego una paciente femenina de 21 años de edad que al medir su condición mental con la Escala de Hamilton de Depresión presento 26 y el Test Zung de depresión presento 71 puntos ambas coinciden con su examen mental de Trastorno de Depresion Mayor. La misma no presentaba antecedentes de depresión, ni había utilizado psicofármacos. Se decide aplicar la estimulación magnética transcraneal repetitiva como monoterapia. Los parámetros de aplicación de la EMTr fueron: 10 Hz, 120% del umbral motor (MT), prefrontaldorsolateral izquierdo (DLPFC izquierda) 30 minutos por sesión en cuatro semanas, completando 20 sesiones. Lo único que presentó fue al cuarto día una hipervigilancia e hiperactividad que se le medicó con quetiapina 25mg, por dos semanas y respondió al tratamiento conjuntamente se le administraba la EMTr. Al final de las 20 sesiones, se le aplicaron nuevamente las escalas de Depresión de Hamilton presentó 3 puntos y de Zung presentó 46 puntos, ambas dieron normal, es decir la paciente presentó remisión. A los 6 meses fue reevaluada, no hubo que aplicarle de EMTr de mantenimiento solo al año se le indico 3 sesiones de EMTr pero con parámetros de 5 Hz, 100% por 20 minutos cada uno. La paciente solicita esta asistencia, pues es universitaria y se sentía ansiosa por los exámenes finales. Y marcaba en la Escala de Hamilton de Ansiedad de 9 puntos, ansiedad ligera y después de las tres sesiones marco 3 puntos en dicha Escala de Ansiedad de Hamilton (14).
En conclusión, la EMTr en pacientes con Trastorno de Depresión Mayor que no responden al tratamiento farmacológico es eficaz y segura. Actualmente está aprobada en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) desde el año 2008 y se encuentra como opción en las guías de tratamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Red Canadiense de Tratamientos del estado de ánimo y ansiedad (10).
Referencias:
1. Nina, R.E. La Depresión Duele. Editorial Periódico Diario Libre. 6 de abril de 2017. Santo Domingo, República Dominicana.
2. Malavera,M., Silva,F.,Garcia, R. Rueda,L. y Carrillo, S. Fundamentos y aplicaciones clínicas de la estimulación magnética transcraneal en neuropsiquiatría. Revista Colombiana de Psiquiatria. Vol.43 .Núm. 1. Páginas 32-39 (Marzo 2014)
3. D. Ben-Shachar, R.H. Belmaker, N. Grisaru, E. Klein. Transcranial magnetic stimulation induces alterations in brain monoamines. J Neural Transm, 104 (1997), pp. 191-197
4. M.E. Keck, T. Welt, M.B. Müller, A. Erhardt, F. Ohl, N. Toschi, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation increases the release of dopamine in the mesolimbic and mesostriatal system.
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5. M.H. Kole, E. Fuchs, U. Ziemann, W. Paulus, U. Ebert. Changes in 5-HT1A and NMDA binding sites by a single rapid transcranial magnetic stimulation procedure in rats. Brain Res, 826 (1999), pp. 309-312 Medline
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7. G.S. Pell, Y. Roth, A. Zangen.Modulation of cortical excitability induced by repetitive transcranial magnetic stimulation: influence of timing and geometrical parameters and underlying mechanisms. Prog Neurobiol, 93 (2011), pp. 59-98 http://dx.doi.org/10.1016/j.pneurobio.2010.10.003 | Medline
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9. J.C. Lee, D.M. Blumberger, P. Fitzgerald, Z. Daskalakis, A. Levinson.
The role of transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depression: a review.
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10. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). American Psychiatric Association. Am J. Psychiatry, 157 (2000), pp. 1-45 Medline
11. C. Baeken, R. De Raedt.Neurobiological mechanisms of repetitive transcranial magnetic stimulation on the underlying neurocircuitry in unipolar depression. Dialogues Clin Neurosci, 13 (2011), pp. 139-145 Medline
12. P.B. Fitzgerald, K.E. Hoy, S.E. Herring, S. McQueen, A.V. Peachey, R.A. Segrave, et al.
A double blind randomized trial of unilateral left and bilateral prefrontal cortex transcranial magnetic stimulation in treatment resistant major depression. J Affect Disord, 139 (2012), pp. 193-198 http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.017 | Medline
13. S. Kito, K. Fujita, Y. Koga. Regional cerebral blood flow changes after low-frequency transcranial magnetic stimulation of the right dorsolateral prefrontal cortex in treatment-resistant depression. Neuropsychobiology, 58 (2008), pp. 29-36 http://dx.doi.org/10.1159/000154477 | Medline
14. Nina, R.E. Casos Clínicos del Instituto Nina de Neurociencias Clínicas. 2019. Santo Domingo, República Dominicana.