Abstract
Anxiety disorders are very frequent disorders in psychiatry. Anxiety can be a symptom, a syndrome, or a disorder. Anxiety is an emotion that everyone has experienced at some point and that helps the body to prepare for some reaction. It produces a psycho-physiological reaction of intense activation of the central nervous system and the whole body. It is long-lasting, generates discomfort and sometimes the object that produces it is unknown. It appears when you have to act in a situation that requires intense effort and serves to activate and deal with a threat that is occurring in the present or in the future. Anxiety disorders are among the disorders Psychiatric more frequent. Although there are interventions psychotherapeutic and psychopharmacological therapies, a considerable number of patients do not respond to standard interventions. Since rTMS is capable of modulating cortical excitability locally and non-invasively, it could be considered as a possible alternative treatment approach in anxiety disorders. On the basis that there is a wide classification of anxiety disorders, in this review some of the subtypes will be considered. At the Nina Institute of Clinical Neurosciences, in January 2019 a 45-year-old female patient arrives who, when measuring her mental condition with the Hamilton Anxiety Scale, presented 16 points and to the mental examination anxiety symptoms of Generalized Anxiety Disorder. She had no history of anxiety. It was decided to apply joint repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to psychotropic drugs, quetiapine 25mg was used. The rTMS application parameters were: 1 Hz, 110% motor threshold (MT), in the right dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) 1,800 pulses, minutes per session in four weeks, was completing 20 sessions. At the end was 3 points in the Hamilton Anxiety scale, presenting remission of her anxiety disorder.
Keywords: anxiety disorders, neuromodulation treatment, repetitive transcranial magnetic stimulation, anxiety disorders.
Los trastornos de ansiedad son los trastornos muy frecuentes en psiquiatría. La ansiedad puede ser un síntoma, un síndrome o un trastorno.
La ansiedad es una emoción que todo el mundo ha experimentado en algún momento y que ayuda al organismo a prepararse para alguna reacción, produce una reacción psico- fisiológica de activación intensa del sistema nervioso central y de todo el organismo. Es de larga duración, genera malestar y a veces no se conoce el objeto que lo produce. Aparece cuando se ha de actuar en una situación que demanda un esfuerzo intenso y sirve para activar y hacer frente a una amenaza que está ocurriendo en el presente o en el futuro. Se habla de una reacción de ansiedad positiva la que hace reaccionar, pero existe una reacción de ansiedad negativa, en la cual al mantenerse produce unos cambios fisiológicos que enferman a la persona, por ejemplo: hipertensión o también producir trastornos de ansiedad (1).
El miedo es la reacción que se produce ante un peligro inminente, ante un objeto conocido, dura corto tiempo y la persona se defiende y huye del mismo. La variedad de estímulos que genera esta emoción en nosotros, son tan enteros, tan extensos que se nos hace imposible enumerarlos. Cualquier cosa puede provocar miedo en una determinada persona. El miedo fundamentalmente, nos sirve para “reaccionar "y escapar eficazmente ante cualquier peligro inminente. Además en aquellos casos en los que sea necesario nos facilitará las conductas defensivas. El miedo nos paraliza y nos hace fijar toda nuestra atención en el estímulo desencadenante. Pueden existir reacciones físicas como: un aumento de la presión cardiaca, sudoración, dilatación de pupilas, descenso de la temperatura corporal, aumento de conductancia de la piel, aumento del tono muscular llegando incluso al agarrotamiento. Además de sobresalto, sensación de malestar, preocupación y pérdida del control (2).
Hacia 1985, Barker y col. estimularon con campos magnéticos, el tracto piramidal de un sujeto normal de manera transcraneal, a lo que se denominó estimulación magnética transcraneal (EMT) (3).
Inicialmente la EMT se usó para investigar, forma no invasiva, la propagación del impulso a lo largo del tracto piramidal, las raíces nerviosas ubicadas en la medula espinal y los nervios periféricos (4,5). Luego se generalizó su aplicación en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de diversas alteraciones del sistema nervioso central (SNC), periférico y autonómico, por su fácil aplicación y ausencia, casi total, de efectos secundarios. Dada la importancia que esta forma de estimulación neural ha adquirido en diversas latitudes, principalmente en los así denominados países del primer mundo, incluido el hecho de haber recibido su aprobación de manera reciente por parte de la oficina de Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para ser usada en humanos (4, 5).
La EMTr ha ayudado a mejorar la comprensión de los mecanismos que subyacen funciones cognitivas (6, 7) y su modulación plástica ( 8, 9), dependiendo de la frecuencia de estimulación utilizada (10). Por ejemplo, la aplicación sobre la corteza motora de EMTr a frecuencias menores iguales a 1Hz, disminuye la excitabilidad de la corteza motora, se utiliza en los trastornos de ansiedad, así como el aprendizaje implícito de los individuos que intentan realizar una tarea motora.
Los trastornos de ansiedad más comunes son: los trastornos de ansiedad generalizada, ataque de pánico, trastorno de ansiedad agudo, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo.
La aplicación de EMTr se ha recomendado en trastornos de ansiedad generalizada trastorno de estrés post-traumático, alucinaciones auditivas , dolor crónico incluyendo migraña, afasias, trastorno obsesivo compulsivo en tinnitus, afonía psicógena, enfermedad de Alzheimer, autismo, enfermedad de Parkinson y disfonías, accidente cerebrovascular, epilepsia, y disquinesias inducidas por L-Dopa ; se ha usado, también, con éxito variable en el tratamiento de la manía, síndrome de Rasmussen, parálisis facial congénita, incluyendo el síndrome de Moebious y otras (11).
Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes. Aunque existen intervenciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas efectivas, un considerable número de pacientes no responde a intervenciones estándar. Dado que la EMTr es capaz de modular la excitabilidad cortical de forma local y no invasiva, podría situarse como un posible enfoque de tratamiento alternativo en trastornos de ansiedad. Partiendo de la base de que existe una amplia clasificación de trastornos de ansiedad, en esta revisión se van a contemplar algunos de los subtipos (12).
El trastorno de ansiedad por estrés post-traumático (TEPT) es un trastorno psiquiátrico crónico que puede ocurrir tras un determinado evento traumático. Un tercio de los pacientes aquejados de este trastorno son resistentes al tratamiento (13).
El TEPT se traduce, entre otras alteraciones, en hipo activación de la corteza prefrontal (CPF), de modo que la EMTr podría devolver a la CPF a su actividad normal (14).
El trastorno de ansiedad generalizada está caracterizado por una preocupación excesiva y persistente, así como déficits en la regulación e identificación de experiencias emocionales. Estudios preliminares de la EMTr (1 Hz; 30 sesiones) aplicados en la CPFDL derecha sugieren que es capaz de mejorar los síntomas del trastorno, pudiendo provocar una modificación de la excitabilidad neural en el lugar de la aplicación (15).
Por otra parte, el trastorno de pánico se caracteriza por la presencia de episodios inesperados y repetidos de intenso miedo acompañados por síntomas físicos, además del temor a futuros episodios de pánico. Estudios preliminares muestran como la aplicación de la EMTr (1 Hz; 10 sesiones) en la CPFDL derecha en trastorno de pánico co-morbido con depresión mayor puede resultar en una mejoría clínica (16).
El trastorno de fobia social se caracteriza por presentar un miedo y evitación excesiva a las situaciones sociales, pudiendo encontrarse beneficios tras la aplicación de la EMTr (17).
En el Instituto Nina de Neurociencias Clínicas, en enero de 2019 llega una paciente femenina de 45 años de edad que al medir su condición mental con la Escala de Hamilton de Ansiedad presentó 16 puntos y al examen mental síntomas de ansiedad del Trastorno de Ansiedad Generalizada. La misma no presentaba antecedentes de ansiedad. Se decide aplicar la estimulación magnética transcraneal repetitiva conjunto a psicofármacos, se utilizó quetiapina 25 mg. Los parámetros de aplicación de la EMTr fueron: 1 Hz, 110% de umbral motor (MT), en la corteza prefrontal dorsolateral derecha (DLPFC) 1,800 pulsos, minutos por sesión en cuatro semanas, completando 20 sesiones. Al terminar presentó un Hamilton de ansiedad de 3 puntos, presentando remisión de su trastorno de ansiedad. (18).
La estimulación magnética transcraneal repetitiva ofrece en estos momentos una nueva alternativa terapéutica para los trastornos de ansiedad.
Referencias:
1. Nina-Estrella, RE. Manual de Introducción de la psicopatología. Segundo edición, Ancom, S.A Santo Domingo, República Dominicana, 2001.
2. Nina-Estrella, RE. El miedo y la ansiedad, 29 de marzo de 2020, Disponible en :http://www.cssr.news/blog/1/
3. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Noninvasive magnetic stimulation of human
motor cortex. Lancet 1985; ii: 1106-1107.
4.Hallett M. Transcranial magnetic stimulation and the human brain. Nature 2000;
406:147-150.
5.Wassermann EM, Epstein CM, Ziemann U, Walsh V, Paus T, Lisanby SH. The Oxford Handbook of Transcranial Stimulation. Oxford: Oxford University Press; 2008.
6. Machado S, Santos V, Paes F, Arias-Carrion O, Carta MG, Silva AC, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to treat refractory panic disorder patient: a case report. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2014;13(6):1075–8.
7. Mantovani A, Lisanby SH, Pieraccini F, Ulivelli M, Castrogiovanni
P, Rossi S. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)
in the treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD)
and Tourette’s syndrome (TS). Int J Neuropsychopharmacol. 2006;9(1):95–100.
8. Mathew SJ, Coplan JD, Gorman JM. Neurobiological mechanisms of social anxiety disorder. Am J Psychiatry. 2001; 158(10):1558–67.
9. Paes F, Machado S, Arias-Carrion O, Silva AC, Nardi AE. rTMS to
treat social anxiety disorder: A case report. Rev Bras Psiquiatr. 2013;35(1):99–100.
10. Paes F, Baczynski T, Novaes F, Marinho T, Arias-Carrion O, Budde H, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) to Treat Social Anxiety Disorder: Case Reports and a Review of the Literature. Clin Pract Epidemiol Ment Health.
2013;9:180–8.
11. Zorzo,C ,Banqueril, M.Higarzal, SG, Pernia,A, Arias, JL.Estado actual de la estimulación magnética transcraneal y sus aplicaciones en psiquiatría. Actas Esp Psiquiatr 2019; 47(3):110-21
12.Smith MJ, Jean-Mary J, Leon-Sarmiento FE, Wassermann EM. Cortical excitability in Tourette’s patients. Biol Psychiatry 2004; 55: s186.
13. Neef NE, Paulus W, Neef A, von Gudenberg AW, Sommer M. Reduced
intracortical inhibition and facilitation in the primary motor tongue representation
of adults who stutter. Clin Neurophysiol 2011; 122:1802-1811.
14. Bohlhalter S, Leon-Sarmiento FE, Hallett M. Abnormality in motor cortex excitability in peripherally induced dystonia. Mov Disord 2004; 19: S19-S20.
15. Smith MJ, Adams LF, Schmidt PJ, Rubinow DR, Wassermann EM. Effects of ovarian hormones on human cortical excitability. Ann Neurol 2002; 51:599-603.
16. Lemon RN, Johansson RS, Westling G. Corticospinal control during reach, grasp, and precision lift in man. J Neurosci 1995; 15:6145-6156.
17. Ozüm U, Aslan A, Ta_ A, Kars HZ. Intracarotid L-arginine reversed motor evoked potential changes in experimental cerebral vasospasm. Turk Neurosurg 2007; 17:13-18.
18. Nina, R.E. Casos Clínicos del Instituto Nina de Neurociencias Clínicas. 2019. Santo Domingo, República Dominicana.