Depresión y la Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva

10 de marzo de 2020


La depresión es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración (1).


La depresión afecta a personas de todas las edades y condiciones sociales y de todos los países. Provoca angustia mental y afecta a la capacidad de las personas para llevar a cabo incluso las tareas cotidianas más simples, lo que tiene en ocasiones efectos nefastos sobre las relaciones con la familia y los amigos y sobre la capacidad de ganarse la vida. En otras palabras la depresión duele (1).


Algo preocupante es que la depresión puede provocar el suicidio en  dos grupos de poblaciones entre las personas de 15 a 29 años de edad y en personas mayores de 60 años. En las poblaciones geriátricas la depresión se considera el trastorno mental de mayor incidencia, donde se describe que de un 15 a un 65% han padecido alguna vez depresión (1).



La estimulación magnética transcraneal   (EMT) es un tratamiento de neuro- modulación,  no invasivo, que produce estimulación cerebral y se basa en la capacidad de un campo magnético generado para penetrar el cerebro. Esta técnica se puede aplicar con un solo pulso, en pares de estímulos separados por intervalos o en trenes de estímulos repetidos a varias frecuencias, conocida esta ultima como Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva ( EMTr) (2).


Tiene un mecanismo de acción en estudio, pero se sabe que la EMTr  puede modular la excitabilidad de la corteza cerebral, por lo cual se ha vislumbrado como una posible herramienta diagnóstica y terapéutica en el área de neuropsiquiatría.


Si explicamos su mecanismo de acción más detallado, la EMTr produce un  campo magnético que puede tener suficientes magnitud y densidad para despolarizar las neuronas del tracto cortico-espinal directamente a través del cono axonal o indirectamente por medio de interneuronas (3).  También la EMTr induce cambios en los sistemas de neurotransmisión, serotonina, dopamina, receptores de NMDA, taurina, aspartato y serina, y puede regular la expresión de algunos genes como c-fos y c-jung, importantes para la plasticidad sináptica (3-5). Además, Li y col. observaron mediante imágenes de resonancia magnética transcraneal que, al utilizar EMT de 1Hz sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (DLPFC) siglas en ingles, se producía un aumento inmediato en el flujo sanguíneo local y en corteza prefrontal medial bilateral, corteza orbital derecha, hipocampo izquierdo, núcleo medio-dorsal del tálamo, putamen, ínsula y giro temporal bilateral (6). Estos datos indican que la EMT, además de producir cambios en la corteza cerebral estimulada, influye en la actividad de otras regiones corticales y subcorticales a través de diversos circuitos y conexiones cerebrales (6).


Varios mecanismos de la EMTr pueden intervenir en la regulación funcional como la plasticidad sináptica (el más explorado), cambios en la excitabilidad de las redes neuronales, activación de asas de retroalimentación y la meta-plasticidad, entendida como la plasticidad de la plasticidad sináptica (7).


El Trastorno de Depresion Mayor (TDM) es una enfermedad mental que la persona que lo  padece le compromete mayormente su calidad de vida. Se han evidenciado datos clínicos  de pacientes con inadecuada respuesta al tratamiento con psicofármacos y con psicoterapia hasta en el 50% de los pacientes, y es nula la  mejoría en un 10–20% a pesar de tratamientos múltiples y agresivos. Estos pacientes no responden a estos tratamiento y estos sujetos podrían ser candidatos a procedimientos de neuromodulación no invasiva con  la EMTr (9,10). .La mayoría de estudios clínicos con EMTr para el tratamiento del TDM han evidenciado disminución de las puntuaciones en la Escala de depresión de Hamilton aplicando estimulación de alta frecuencia sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (DLPFC) siglas en ingles y de baja frecuencia sobre la DLPFC derecha (11). Algunos estudios han estimulado la DLPFC derecha o las dos cortezas de manera simultánea. La eficacia demostrada de la EMTr es mayor que con placebo (el 37 frente al 20%) y puede deberse a la inhibición sobre la corteza prefrontal dorsolateral derecha o estimulación sobre la izquierda, aunque algunos pacientes pueden tener respuesta paradójica. El mecanismo de acción sobre la depresión se desconoce; sin embargo, se propone que modula la actividad cortical y circuitos neuronales asociados con el control del estado de ánimo (12,13). 


Existen varios parámetros que modifican la respuesta a la EMTr, tales como la intensidad del estímulo (80–110% del Umbral Motor), el número total de estimulaciones (120–2.000) y de sesiones (5–20). En estudios recientes se demostró que pulsos de mayor intensidad, mayor número de estimulaciones o cursos de tratamientos más prolongados, ausencia de psicosis, menor edad y previa respuesta a la estimulación predicen una buena respuesta (14).


El protocolo propuesto para el TDM es estimular la DLPFC izquierda diariamente (lunes-viernes) durante 4–6 semanas usando 10Hz, 3.000 pulsos por sesión con un 100–120% del UM, que ha obtenido una eficacia demostrada mayor que con placebo (el 37 frente al 20%) (13).


En conclusión, la EMTr en pacientes con Trastorno de Depresión Mayor  que no responden al tratamiento farmacológico es eficaz y segura. Actualmente está aprobada en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) desde el año 2008 y se encuentra como opción en las guías de tratamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Red Canadiense de Tratamientos del estado de ánimo y ansiedad (10). 


Referencias Bibliográficas


1. Nina, R.E. La Depresión Duele. Editorial Periódico Diario Libre. 6 de abril de 2017. Santo Domingo, República Dominicana.

2.  Malavera,M., Silva,F.,Garcia, R. Rueda,L. y Carrillo, S. Fundamentos y aplicaciones clínicas de la estimulación magnética transcraneal en neuropsiquiatría. Revista Colombiana de Psiquiatría.Vol.43 .Núm.  1. Páginas 32-39 (Marzo 2014)   

3. D. Ben-Shachar, R.H. Belmaker, N. Grisaru, E. Klein. Transcranial magnetic stimulation induces alterations in brain monoamines. J Neural Transm, 104 (1997), pp. 191-197

http://dx.doi.org/10.1007/BF01273180 | Medline

4. M.E. Keck, T. Welt, M.B. Müller, A. Erhardt, F. Ohl, N. Toschi, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation increases the release of dopamine in the mesolimbic and mesostriatal system.

Neuropharmacology, 43 (2002), pp. 101-109 Medline

5. M.H. Kole, E. Fuchs, U. Ziemann, W. Paulus, U. Ebert. Changes in 5-HT1A and NMDA binding sites by a single rapid transcranial magnetic stimulation procedure in rats. Brain Res, 826 (1999), pp. 309-312 Medline

6. S. Bestmann. The physiological basis of transcranial magnetic stimulation. Trends Cogn Sci, 12 (2008), pp. 81-83 http://dx.doi.org/10.1016/j.tics.2007.12.002 | Medline

7. G.S. Pell, Y. Roth, A. Zangen.Modulation of cortical excitability induced by repetitive transcranial magnetic stimulation: influence of timing and geometrical parameters and underlying mechanisms. Prog Neurobiol, 93 (2011), pp. 59-98 http://dx.doi.org/10.1016/j.pneurobio.2010.10.003 | Medline

8.  Wassermann EM, Lisanby Sh. Therapeutic application of repetitive transcranial magnetic stimulation; a review. Clin Neurophysiol 2001; 112: 1367-1377. [ Links ]

9.  J.C. Lee, D.M. Blumberger, P. Fitzgerald, Z. Daskalakis, A. Levinson.

The role of transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depression: a review.

Curr Pharm Des, 18 (2012), pp. 5846-5852 Medline

10. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). American Psychiatric Association. Am J. Psychiatry, 157 (2000), pp. 1-45 Medline

11. C. Baeken, R. De Raedt. Neurobiological mechanisms of repetitive transcranial magnetic stimulation on the underlying neurocircuitry in unipolar depression. Dialogues Clin Neurosci, 13 (2011), pp. 139-145 Medline

12. P.B. Fitzgerald, K.E. Hoy, S.E. Herring, S. McQueen, A.V. Peachey, R.A. Segrave, et al. A double blind randomized trial of unilateral left and bilateral prefrontal cortex transcranial magnetic stimulation in treatment resistant major depression. J Affect Disord, 139 (2012), pp. 193-198 http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2012.02.017 | Medline

13. S. Kito, K. Fujita, Y. Koga. Regional cerebral blood flow changes after low-frequency transcranial magnetic stimulation of the right dorsolateral prefrontal cortex in treatment-resistant depression. Neuropsychobiology, 58 (2008), pp. 29-36 http://dx.doi.org/10.1159/000154477 | Medline

14. Connolly KR, Helmer A, Cristancho MA, Cristancho P,  O’Reardon JP. Effectiveness of transcranial magnetic stimulation in clinical practice post-FDA approval in the  United States: results observed with the first 100 consecutive cases of depression at an academic medical center. J Clin  Psychiatry. 2012;73:e567-73














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